Fragebogen für den Anspruchsteller

1. Eigene Daten

- Anspruchsteller -

Halter:

Vorname

Nachname

Straße / Hausnummer

PLZ / Ort

E-Mail

Telefon / Handy

KfZ-
Kennzeichen

Fahrer:

identisch
mit Halter (Zutreffendes bitte ankreuzen)

abweichend
wie folgt

Vor- / Nachname

Telefon / Handy

Vorsteuerabzugsberechtigt ?

ja (Zutreffendes bitte ankreuzen)

nein

Ist das Fahrzeug finanziert ?

ja (Zutreffendes bitte ankreuzen)

nein

Ist das KfZ ein Leasingfahrzeug ?

ja (Zutreffendes bitte ankreuzen)

nein

Finanzierungsbank / Leasingfirma

2. Daten Unfallgegner

- Anspruchgegner -
nur ausfüllen, wenn Daten bekannt !

Halter:

Vorname

Nachname

Straße / Hausnummer

PLZ / Ort

E-Mail

Telefon / Handy

KfZ-
Kennzeichen

Fahrer:

identisch
mit Halter (Zutreffendes bitte ankreuzen)

abweichend
wie folgt

Vor- / Nachname

Telefon / Handy

Versicherungsdaten
(falls bekannt)

3. Unfalldaten

Unfalldatum

Unfallzeit

Unfallort - Straße

War die Polizei vor Ort ?

ja (Zutreffendes bitte ankreuzen)

nein

Tagebuchnummer

Zeugen

ja

nein

(Zutreffendes bitte ankreuzen) Wenn ja, Name und Anschrift der Zeugen.

Unfallschilderung (ggf. Skizze auf Beiblatt)

Wird das Fahrzeug repariert ?

ja

nein, Abrechnung auf Guthabenbasis

(Zutreffendes bitte ankreuzen)

Wurde das Fahrzeug abgeschleppt ?

ja

nein

(Zutreffendes bitte ankreuzen)

Nehmen Sie einen Mietwagen ?

ja

nein, Nutzungsausfall soll geltend gemacht werden

(Zutreffendes bitte ankreuzen)

Wurde beim Unfall jemand verletzt (Personenschaden) ?

Fahrer

Beifahrer

sonstige Insassen

nein

(ggfs. gesonderten Fragebogen Personenschaden für jeden Geschädigten ausfüllen)

Bankverbindung:

Auf welches Konto sollen die Ihnen zustehenden Schadenspositionen überwiesen werden ?

Name des Kontoinhabers

Name der Bank

Kontonummer / IBAN

Bankleitzahl / BIC

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